Le Sanguisughe nella Chirurgia e Medicina Moderna

L'uso delle sanguisughe in medicina risale all'età della pietra fino ad oggi e si è esteso in tutto il mondo ( Spear, 2016 ). In passato si credeva che le sanguisughe rimuovessero gli spiriti maligni o gli umori dal corpo, mentre l'attuale conoscenza delle proprietà uniche dell'Hirudo Medicis ne consente l'applicazione in varie situazioni chirurgiche, in particolare nella chirurgia ricostruttiva. La terapia della sanguisuga comporta tuttavia delle complicazioni che devono essere considerate e affrontate prima di decidere e iniziare la terapia.

 STORIA DELLE SANGUISUGHE NELLA MEDICINA MODERNA

La chiave del successo della sanguisuga fu scoperta nel 1884 dal fisiologo britannico John Haycraft quando scoprì le secrezioni di sanguisuga hirudin, un potente anticoagulante ( Spear, 2016 ). Rilasciato dalle ghiandole salivari della sanguisuga, l'irudina polipeptidica si lega con elevata affinità con l'enzima trombina della coagulazione, bloccando l'ulteriore formazione di fibrina dal fibrinogeno e inibendo così la cascata della coagulazione. Come tale, prima della scoperta dell'eparina, l'irudina era uno dei pochi agenti conosciuti e usati per inibire la coagulazione ed è stato usato come anticoagulante durante le trasfusioni di sangue dai primi del 1900 ( Derganc & Zdravic_1960). Nel 1955, l'irudina fu inizialmente isolata con successo da Markwardt, riducendo l'importanza dell'animale a favore del suo prodotto ( Spear,2016 ). Ulteriori ricerche negli anni '90 hanno portato alla capacità di ingegnerizzare geneticamente questo potente anticoagulante.

L'indicazione principale per l'uso di sanguisughe nel campo della chirurgia plastica e ricostruttiva è quella di prevenire la congestione venosa dei lembi utilizzati per la copertura dei difetti dei tessuti molli ( Beier, Horch e Kneser,2010). Le sanguisughe sono state applicate a scenari ricostruttivi come lesioni da avulsione (ad es. Orecchio, labbro, naso e reimpianto di cifre), trasferimento micro vascolare di tessuto libero e recupero del lembo loco regionale ( Herlin et al.,2017 ). Uno studio del 2004 ha rilevato che l'80% dei chirurghi plastici e ricostruttivi nel Regno Unito aveva utilizzato la terapia della sanguisuga negli ultimi 5 anni per operazioni di trasferimento o reimpianto di tessuto libero compromesse ( Spear,2016). Durante la chirurgia micro vascolare, l'anastomosi arteriosa è spesso più facile da realizzare rispetto all'anastomosi venosa, con congestione nel lembo o nel trapianto risultante da un deflusso venoso limitato. Per prevenire la perdita del lembo o del trapianto, H. medicineis può essere usato per rimuovere sangue che altrimenti non potrebbe uscire ( Spear,2016 ). È stato dimostrato che la congestione del lembo nel contesto di scarso drenaggio venoso diminuisce nell'applicazione della terapia della sanguisuga precoce, con tassi di recupero del lembo che variano tra il 65% e l'80% a seconda dello studio ( Herlin et al.,2017; Welshhans & Hom,2016 ). La terapia della sanguisuga è di durata variabile e generalmente corrisponde al tempo necessario per raggiungere la neo vascolarizzazione tra il lembo e il sito ricevente ( Herlin et al.,2017).

 COMPLICAZIONI COMUNI

La principale complicazione della terapia della sanguisuga è l'eccessiva emorragia, che può essere trattata con pressione diretta e trombina topica e, se necessario, trasfusione ( Spear,2016 ). Tuttavia, la complicazione più grave è l'infezione, poiché il tratto digestivo della sanguisuga contiene il bacillo Gram-negativo Aeromonas hydrophilia , che rompe il sangue ingerito. L'infezione può insorgere da 2 a 7 giorni dopo la terapia della sanguisuga e può presentarsi come un ascesso o cellulite, con possibile progressione alla sepsi. L'infezione può essere prevenuta da antibiotici profilattici che continuano per 2 settimane dopo l'interruzione della terapia, di solito con cefalosporine di terza generazione, fluorochinoloni o trimetoprim-sulfametossazolo, sebbene sia stata segnalata resistenza al fluorochinolone ( Herlin et al.,2017). Altre complicanze della terapia della sanguisuga, sebbene rare, includono dolore, ipotensione e reazioni allergiche ( Herlin et al.,2017 ; Spear,2016 ). Controindicazioni alla terapia della sanguisuga comprendono pazienti immunocompromessi, quelli con disturbi emorragici, insufficienza arteriosa preesistente o pazienti con condizioni che presentano un alto rischio di perdita di sangue o infezione ( Herlin et al.,2017 ).

 ALTERNATIVE DI SANGUISUGA

Non tutti gli ospedali hanno pronto accesso alle sanguisughe, ma esistono alternative in caso si presenti una situazione in cui una sanguisuga sarebbe utile. L'approccio generale è di praticare un'incisione nell'area congestionata e quindi applicare l'eparina, mediante iniezione sottocutanea o infusione continua, per garantire un flusso di sangue adeguato ( Derganc & Zdravic,1960 ; Iglesias & Burton 1999 ). Sfortunatamente, l'eparina non è semplicemente un anticoagulante buono come l'irudina, quindi i coaguli di sangue devono essere rimossi regolarmente per mantenere il flusso sanguigno ( Robinson,1998 ).

 PRO, CONTRO E IL FUTURO DELLA TERAPIA DI SANGUISUGA

I vantaggi dell'utilizzo delle sanguisughe per alleviare la congestione venosa nelle procedure ricostruttive comprendono una maggiore vitalità del lembo dall'aumento del deflusso venoso e una maggiore probabilità di successo del reimpianto nelle lesioni da avulsione dei tessuti molli. Tuttavia, la terapia della sanguisuga non sostituisce la gestione operativa definitiva in caso di congestione venosa estrema o compromissione del flusso arterioso ( Welshhans & Hom, 2016 ). In caso di congestione venosa minore, la terapia della sanguisuga può fornire benefici, che devono essere valutati rispetto alla possibilità di emorragia e infezione.

Con un'adeguata indicazione, la terapia della sanguisuga rimane preziosa nella chirurgia ricostruttiva contemporanea come adiuvante per promuovere la sopravvivenza della microvascolarizzazione del lembo di successo e può persino fare la differenza tra perdita di arti e recupero.