Trattamento della Gonartrosi con Hirudo Medicinalis

Terapia della sanguisuga

Trattamento della Gonartrosi con Hirudo medicinalis (sanguisuga medica): in che modo la terapia influenza la sensazione di dolore e la soglia di contatto meccanica?

Sfondo

La Gonartrosi è una delle malattie croniche più comuni nel mondo occidentale. La prevalenza è superiore al 10% tra gli over 55; un quarto di questi sono gravemente colpiti (Peat et al. 2001). La terapia raccomandata per la Gonartrosi consiste in una combinazione di opzioni di terapia non farmacologica e farmacologica (Jordan et al. 2003). Il gruppo di FANS (farmaci antinfiammatori non steroidei) viene utilizzato più frequentemente. Tuttavia, gli effetti collaterali possono verificarsi soprattutto nella terapia a lungo termine (Seed et al. 2009). Ha quindi senso cercare nuove opzioni di trattamento.

Questi includono il trattamento con Hirudo medicinalis (sanguisuga medicinale), la cui efficacia è stata dimostrata in numerosi studi usando questionari sul dolore e sulla funzione validati (Michalsen et al. 2001; Michalsen et al. 2003; Andereya et al. 2008).

D'altra parte, i meccanismi specifici con cui è mediata l'efficacia del trattamento della sanguisuga non sono chiari. In questo studio, è stato quindi studiato in modo specifico come il trattamento dell'osteoartrosi del ginocchio con le sanguisughe influenza il dolore, le vibrazioni e la sensazione al tatto sull'articolazione interessata.

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Metodi / progettazione dello studio

Lo studio è stato condotto come osservazione applicativa, in cui è stato documentato solo il lavoro di routine nel centro studi. Poiché si trattava di un progetto pilota in cui venivano generati i primi dati sull'argomento, non vi era alcuna divisione in gruppi di terapia e controllo e quindi nessuna randomizzazione.

Lo scopo dello studio è stato innanzitutto quello di descrivere i fenomeni derivanti dalla terapia della sanguisuga e che sono stati misurati con gli strumenti descritti di seguito.

Il centro studi era il Rheumatism Center Middle Hesse a Bad Endbach. Questa clinica ha molti anni di esperienza nel trattamento delle malattie reumatologiche e ortopediche. Partecipanti allo studio 42 pazienti con Gonartrosi clinicamente e radiologicamente provata hanno partecipato allo studio. Sono stati inclusi pazienti di entrambi i sessi

▶ tra i 40 e gli 85 anni

▶ con un indice di massa corporea <35 kg / m2

▶ con gonartrosi bilaterale secondo i criteri dell'American Society of Rheumatology (Altman et al. 1986)

▶ con un'artrosi a raggi X stadio II - III secondo Kellgren e Lawrence

▶ con un'indicazione per la terapia della sanguisuga secondo il medico curante

▶ con dolore al ginocchio nella maggior parte dei giorni degli ultimi tre mesi

Sono stati esclusi pazienti con forme secondarie di osteoartrite, grave comorbidità, terapia corticoidea sistemica, anticoagulazione esistente o emofilia.

Principali criteri target

I criteri target principali erano i cambiamenti nella soglia del dolore da pressione (PPT), la soglia di contatto meccanica (Soglia di rilevamento meccanico, MDT) e la soglia di rilevamento delle vibrazioni (VDT). Questi metodi sono test secondari tratti dalla batteria QST (Quantitative Sensory Testing) della German Research Network for Neuropathic Pain (DFNS) (Rolke et al. 2006a, 2006b).

Soglia dolore pressione PPT La soglia del dolore da pressione è stata misurata con un algometro (Somedic AB, Hörby, Svezia). Il timbro metallico dell'algometro ha un'area di contatto di 1 cm² ed è stato posizionato sulla pelle ad angolo retto con una pressione in costante aumento. Inizialmente, i soggetti del test hanno registrato il tocco e, nel corso del prossimo, aumentando la pressione. Non appena questa pressione è stata ritenuta dolorosa, le persone sottoposte al test hanno attivato un pulsante collegato al dispositivo di misurazione, al termine del quale la misurazione è stata interrotta. Questo test è stato eseguito in cinque diverse posizioni su entrambe le ginocchia e sui palmi delle mani.

Soglia di contatto meccanica MDT L'MDT è stato misurato con i cosiddetti peli di fibra di vetro di diversi diametri, calibrati da Frey Härchen (Somedic AB, Hörby, Svezia), che sono fissati a un manico di plastica. Sono stati appositamente sviluppati per esercitare una pressione definita sull'area della pelle al fine di determinare l'intensità con cui è stato percepito un tocco sulla superficie della pelle. Questa misurazione è stata eseguita in due diverse posizioni su entrambe le ginocchia e sulle mani.

Soglia della sensazione di vibrazione VDT

Il VDT è stato determinato utilizzando un diapason Rydel-Seiffer convenzionale usato in neurologia. I pesi in scala sono fissati alle due ganasce del diapason, che vengono attivate dalla vibrazione del diapason. Il valore normale è 8. Se la sensazione di vibrazione è ridotta, è inferiore. Questo diapason è stato posizionato in modo vibrante sulle ossa dei polsi (processus styloideus ulnae) e sulle ginocchia. Normalmente, i soggetti hanno percepito la vibrazione per un certo periodo di tempo. Non appena non avvertivano più le vibrazioni, erano obbligati a dirlo all'esaminatore.

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Criteri del sotto-obiettivo

Il WOMAC (Western Ontario e McMaster University Arthritis Index) è un questionario specifico che il paziente deve compilare con 24 domande, che determina lo stato di salute del paziente nelle tre direzioni di dolore, rigidità articolare e restrizioni di movimento (funzione) ed è stato adattato per l'area di lingua tedesca ( Stucki et al.1996; Bellamy et al.1988).

Ad ogni domanda deve rispondere il paziente usando una scala numerica analogica da 0 a 10 (nessuna - estrema). Per poter valutare separatamente il dolore su entrambe le ginocchia, ai pazienti sono state presentate due scale analogiche visive (VAS) lunghe 10 cm. Ai pazienti è stato chiesto di posizionare una croce nel punto sulla linea che rappresentava il dolore al rispettivo ginocchio (0 cm - nessun dolore, 10 cm - il più forte dolore immaginabile). La frequenza e la quantità di antidolorifici, nonché qualsiasi altro farmaco eventualmente necessario, sono stati prelevati dalle cartelle dei pazienti del centro studi.

Inoltre, si doveva determinare se - a causa della Gonartrosi - vi era una percezione distorta del modello del ginocchio del paziente e un cambiamento dopo la terapia della sanguisuga poteva essere determinato. A tale scopo, a ciascun paziente è stato chiesto di selezionare uno degli otto diversi disegni standard dell'estremità destra o sinistra, che riflettono più da vicino la percezione soggettiva delle dimensioni del ginocchio. La circonferenza delle ginocchia è stata quindi misurata utilizzando un metro a nastro.

Corso di studio

Dopo aver verificato i criteri di inclusione ed esclusione e le informazioni fornite dai medici del centro studi, ai potenziali partecipanti allo studio sono state fornite informazioni sull'argomento e una dichiarazione di consenso per iscritto (giorno -3).

Il giorno 0, i partecipanti allo studio hanno dovuto rispondere ai questionari (WOMAC, VAS, diagramma del ginocchio). Le misurazioni sono state quindi eseguite utilizzando gli strumenti sopra descritti. Infine, il diagramma del ginocchio è stato presentato al paziente e spiegato, e la circonferenza delle ginocchia è stata misurata. Le sanguisughe sono state quindi trattate sul ginocchio più colpito. Il giorno 7 dopo il trattamento, i soggetti del test sono comparsi per la seconda misurazione e interrogatorio. Sono stati nuovamente dati i questionari sopra menzionati e quindi sono state eseguite le misurazioni corrispondenti.

Trattamento sanguisuga

Il trattamento della sanguisuga è stato effettuato nelle sale del Centro reumatismo dell'Assia centrale. È stato effettuato sotto forma di una singola applicazione locale di 3-5 sanguisughe (Hirudo medicineis) sul ginocchio del lato più doloroso.

Le sanguisughe sono state posizionate nell'area dell'articolazione dolorosa interessata. Il trattamento è stato fatto stando seduti o sdraiati. I luoghi rilevanti erano stati contrassegnati da un medico in consultazione con il paziente.

Le sanguisughe venivano rimosse manualmente dal contenitore delle sanguisughe da personale addestrato (usando una pinzetta) e attaccate, i guanti venivano sempre indossati. La goccia spontanea del gel è stata sempre attesa, ciò ha richiesto in media dai 20 ai 60 minuti. Le sanguisughe cadute venivano smaltite dal personale in un contenitore designato. Prima le ferite da morso sono state coperte con tamponi sterili, in seguito su di essa è stata creata una fasciatura di assorbimento. La mattina dopo, i pazienti si presentarono per controllare la ferita e per cambiare la medicazione.

Statistica

Tutte le valutazioni erano basate sul principio dell'intenzione di trattare, vale a dire h. I pazienti che sono stati inclusi nello studio sono stati inclusi nella valutazione, indipendentemente dal fatto che siano stati trattati secondo il protocollo o meno e che abbiano fornito dati in ogni momento dell'indagine o meno.

Le analisi di sensibilità includevano anche valutazioni basate sulla popolazione per protocollo, ad es. h. di tutti i pazienti che hanno ricevuto una singola terapia di sanguisuga e avevano completato l'esame principale dopo 6-8 giorni. I cambiamenti nei criteri target principali e secondari sono stati analizzati utilizzando modelli di regressione multipla in cui le aspettative e il genere sono stati classificati come fattori ed età, nonché il rispettivo valore di base è entrato nel modello come co-variate lineari.

Risultati

Dati di base Un totale di 42 pazienti di età compresa tra 70,4 ± 9,8 anni sono stati arruolati nello studio. Il partecipante più anziano aveva 84 anni, il più giovane 49 anni. Due terzi dei pazienti erano donne. Un terzo dei pazienti è stato curato in regime ambulatoriale, gli altri in regime di ricovero. Due terzi dei soggetti hanno ricevuto ulteriori trattamenti durante il periodo di osservazione. Qui hanno prevalso la fisioterapia (59,5%) e il trattamento con argilla (28,6%). Inoltre, due terzi dei soggetti hanno assunto antidolorifici nel corso dello studio. Gli effetti collaterali si sono verificati in cinque pazienti (11,9%). Si sono verificati prurito eccessivo, arrossamento e gonfiore gravi delle aree trattate, ma al più tardi una settimana dopo il trattamento i sintomi sono migliorati considerevolmente.

Test secondari QST Come previsto, la soglia di tocco nell'area di controllo, le mani, non è cambiata. Sopra la rotula e sopra il massimo dolore, tuttavia, c'era una diminuzione della soglia di contatto, che era significativamente più forte sul ginocchio più doloroso che su quello meno doloroso. Al di sopra del massimo dolore, questa diminuzione ha raggiunto il livello di significatività.

Per quanto riguarda la soglia del dolore, è stata riscontrata una riduzione in quasi tutte le aree del test, sebbene il livello di significatività non sia mai stato raggiunto con una sola eccezione (da parte del lato meno colpito). La soglia della sensazione di vibrazione è aumentata in modo significativo su entrambi i polsi e sulla rotula dal lato meno interessato. Al contrario, non vi è stato alcun cambiamento nel ginocchio sul lato più interessato.

Dolore e funzione

Dopo la terapia con le sanguisughe, si è verificato un miglioramento significativo in due dei tre indici WOMAC (dolore e attività quotidiana) e nell'indice globale e un miglioramento non significativo della rigidità. Nel ginocchio più doloroso, c'è stata una significativa riduzione del dolore misurata da VAS da 5,4 a 3,0. Al contrario, non è stato riscontrato alcun cambiamento sul ginocchio meno doloroso. L'assunzione dei farmaci ASA (acido acetisalicilico) e ibuprofene non ha mostrato cambiamenti nel confronto dei valori prima e dopo la terapia. Al contrario, i farmaci Diclofenac e Novalgin sono stati presi più frequentemente.

Circonferenza del ginocchio e diagramma del ginocchio Il ginocchio trattato è stato percepito come più spesso del ginocchio non trattato nel confronto laterale prima e dopo la terapia, quindi l'estensione soggettiva del ginocchio più doloroso prima della terapia era di 1,4 (± 1,6) punti, quella del ginocchio meno doloroso era 1 , 0 (± 1,5) punti. Dopo il trattamento con le sanguisughe, l'estensione percepita è leggermente diminuita a 1,0 (± 1,6) o 0,5 (± 1,8) punti. Si è ritenuto quindi che entrambe le ginocchia fossero leggermente più sottili dopo la terapia. Le dimensioni reali del ginocchio non sono cambiate.

Discussione

Questo è il primo studio a raccogliere dati neurologici dettagliati sui possibili meccanismi d'azione del trattamento della sanguisuga per la Gonartrosi. Sebbene questi siano solo dati pilota, i risultati consentono di concludere che un singolo trattamento con sanguisuga nei pazienti con Gonartrosi può modificare le soglie di contatto. La mancanza di un gruppo di controllo limita la significatività dei risultati trovati, così come il fatto che la maggior parte dei partecipanti allo studio ha ricevuto trattamenti di accompagnamento e il breve periodo di osservazione di soli sette giorni.

Anche una valutazione clinica affidabile degli effetti rilevati è difficile perché non ci sono ancora dati di riferimento per i valori misurati sul ginocchio per verificare la validità dei dati. Tuttavia, il piccolo numero di valori mancanti e la buona affidabilità dei metodi di misurazione in sé suggeriscono che i metodi scelti sono adatti per registrare validamente i cambiamenti in relazione alla terapia della sanguisuga e quindi contribuire a una spiegazione dell'effetto della terapia della sanguisuga.

Hirudin di sfondo

La capacità distintiva delle sanguisughe di influenzare la coagulazione del sangue è nota da tempo. L'irudina formata nelle ghiandole salivari del verme è responsabile di questo. In questo contesto, le sanguisughe sono state tradizionalmente utilizzate nell'occlusione e nell'ictus trombotici in molti sistemi medici in tutto il mondo. Poiché l'irudina può essere sintetizzata farmacologicamente, l'eccezionale effetto anticoagulante dell'irudina è stato dimostrato in numerosi studi. Hirudin e i relativi progressi sono ormai saldamente stabiliti in angiologia e cardiologia per anticoagulanti.  

 

Fonte: carstens-stiftung.de